פזילת אקזוטרופיה

מהי פזילה החוצה (אקזוטרופיה)?

אקזוטרופיה היא סוג של פזילה (סטייה של העיניים) שבה אחת או שתי העיניים נוטות כלפי חוץ, הרחק מהאף, במקום להישאר ממוקדות ישר קדימה. מצב זה מנוגד לאזוטרופיה, שבה העיניים נוטות כלפי פנים. אקזוטרופיה יכולה להיות קבועה – כאשר הסטייה קיימת כל הזמן, או לסירוגין – כאשר הסטייה מופיעה רק לעיתים, כמו בעייפות, חולי, חוסר ריכוז או הסתכלות למרחקים.

מהי שכיחות הפזילה החוצה?

האקדמיה האמריקאית לרפואת עיניים מציינת כי אקזוטרופיה לסירוגין היא סוג הפזילה השכיח ביותר בילדים. הפזילה מופיעה לרוב לפני גיל שלוש שנים ועלולה להתבלט במיוחד במצבי עייפות, חולי או חוסר ריכוז. שכיחות האקזוטרופיה במדינות המערב נעה סביב 1%–1.5%, בעוד שבמדינות אסייתיות השכיחות עלולה לעבור את 3% .

איך המוח מתמודד עם הראייה ולמה עייפות משפיעה על האקזוטרופיה?

הראייה מערבת תפקודים מוחיים מורכבים: כשליש מהמוח אחראי על זיהוי ועיבוד המידע החזותי, ועוד שליש נוסף על תיאום תנועות העיניים ובניית תמונה תלת-ממדית אחידה משתי העיניים. בילדים עם אקזוטרופיה לסירוגין, שמירה על ראייה דו-עינית דורשת מאמץ קוגניטיבי גדול. בעייפות, מחלה או חוסר ריכוז – המוח עלול להפחית מהעומס בכך שיאפשר לעין אחת לסטות החוצה, וכך יחסוך אנרגיה אך יוותר על יצירת ראייה תלת-ממדית.

מחקרים מראים כי בילדים עם אקזוטרופיה קיימים שינויים מבניים ותפקודיים באזורים מוחיים האחראים לעיבוד חזותי ושליטה בתנועות עיניים, כגון ירידה בצפיפות החומר האפור ושינויים בקישוריות הפונקציונלית. שינויים אלו עשויים להסביר גם את הקשר בין אקזוטרופיה לבין עלייה בשכיחות הפרעות קשב וריכוז בילדים.

מה קורה עם אקזוטרופיה לסירוגין לאורך זמן?

מהלך האקזוטרופיה לסירוגין משתנה מילד לילד. חלק מהילדים מפתחים החמרה בתדירות או בעוצמת הסטייה עד להפיכתה לקבועה, בעוד אחרים נשארים יציבים במשך שנים . החלמה ספונטנית ללא טיפול נחשבת לנדירה.

מעקב סדיר אצל רופא עיניים מומלץ לצורך הערכת קצב ההתקדמות של הסטייה, השפעתה על איכות הראייה הדו-עינית, ועל איכות החיים הכללית. מחקר של Mohney ועמיתיו מצא כי בקרב ילדים בגילאי 3 עד 10 שנים עם אקזוטרופיה שלא טופלה, שיעור ההחמרה תוך שלוש שנים עמד על כ-15%, כאשר רוב הילדים הראו שליטה יציבה או שיפור קל. מחקר נוסף מצא כי בקרב ילדים צעירים יותר, בגילאי 12–35 חודשים, שיעור ההחמרה עמד על כ-28% תוך שלוש שנים.

מתי יש צורך בטיפול?

הטיפול מומלץ כאשר הפזילה הופכת לתכופה יותר או לקבועה, כאשר הילד חווה טשטוש ראייה או ראייה כפולה, כאשר יש פגיעה באיחוי הדו-עיני או בתפיסת העומק, כאשר מתפתחת עין עצלה (אמבליופיה), או כאשר לפזילה יש השלכות אסתטיות או רגשיות משמעותיות.

בשל שיעורי הישנות גבוהים (כ-50% תוך חמש שנים לאחר ניתוח), חלק מהרופאים ממליצים לדחות את הניתוח כאשר הדבר אפשרי. עם זאת, הדגש העיקרי הוא התאמה אישית של תוכנית טיפול לכל ילד לפי מצבו.

אילו אפשרויות טיפול קיימות?

הטיפול בפזילה החוצה כולל גישות שמרניות וניתוחיות, בהתאם לחומרת הבעיה ולמאפייניה. במסגרת הטיפולים הלא ניתוחיים נכללים תרגילי ראייה שמטרתם לשפר את האיחוי ושליטת תנועות העיניים, התאמת משקפיים לתיקון ליקויי תשבורת (כגון קוצר ראייה, רוחק ראייה, אסטיגמציה ואנאיזומטרופיה), התאמת עדשות פריזמטיות במקרים מסוימים, וכן שימוש ברטייה חלקית לחיזוק העין החלשה במשך 2–6 שעות ביום. במקרים נבחרים, ניתן להשתמש גם בזריקות בוטולינום טוקסין (Botox).

במקרים שבהם הטיפולים השמרניים אינם מביאים לשיפור מספק, נשקל ניתוח ליישור שרירי העיניים. הניתוח כולל אפשרויות כמו ריפיון של שרירי הצד (lateral rectus recession) או שילוב עם קיצור השריר הישר התיכון (medial rectus resection). ההחלטה על עיתוי הניתוח תלויה בחומרת הפזילה, בתדירותה, ובמאפיינים התפתחותיים של הילד.

סיכום

פזילה החוצה בילדים היא תופעה נפוצה, כאשר אקזוטרופיה לסירוגין היא הצורה השכיחה ביותר המופיעה בגיל הרך. ברוב המקרים הפזילה נותרת יציבה או מחמירה בהדרגה לאורך השנים, והחלמה ספונטנית נדירה. שמירה על ראייה דו-עינית דורשת משאבים מוחיים רבים, ולכן ילדים עם אקזוטרופיה לסירוגין רגישים במיוחד לעייפות וחוסר ריכוז. קיימות אפשרויות טיפול רבות – שמרניות וניתוחיות – ויש להתאים את הטיפול באופן אישי לכל ילד כדי לשמר ראייה תקינה, התפתחות תקינה ותפקוד חברתי תקין.

מקורות

1. Esotropia and Exotropia Preferred Practice Pattern®. Sprunger DT, Lambert SR, Hercinovic A, et al. Ophthalmology. 2023;130(3):P179-P221. doi:10.1016/j.ophtha.2022.11.002.

2. Structural and Spontaneous Functional Brain Changes in Visual and Oculomotor Areas Identified by Functional Localization Task in Intermittent Exotropia Children. Fei N, Wang Y, Yang B, et al. Brain Research. 2023;1819:148543. doi:10.1016/j.brainres.2023.148543.

3. Functional Changes in Fusional Vergence-Related Brain Areas and Correlation With Clinical Features in Intermittent Exotropia Using Functional Magnetic Resonance Imaging. Zhang W, Fei N, Wang Y, et al. Human Brain Mapping. 2023;44(15):5002-5012. doi:10.1002/hbm.26427.

4. Three-Year Observation of Children 3 to 10 Years of Age With Untreated Intermittent Exotropia. Mohney BG, Cotter SA, Chandler DL, et al. Ophthalmology. 2019;126(9):1249-1260. doi:10.1016/j.ophtha.2019.01.015.

5. Three-Year Observation of Children 12 to 35 Months Old With Untreated Intermittent Exotropia. Cotter SA, Mohney BG, Chandler DL, et al. Ophthalmic & Physiological Optics : The Journal of the British College of Ophthalmic Opticians (Optometrists). 2020;40(2):202-215. doi:10.1111/opo.12668.

6. Preoperative and Postoperative Clinical Factors in Predicting the Early Recurrence Risk of Intermittent Exotropia After Surgery. Wang Z, Li T, Zuo X, et al. American Journal of Ophthalmology. 2023;251:115-125. doi:10.1016/j.ajo.2023.02.024.

7. Surgical Approach and Reoperation Risk in Intermittent Exotropia in the IRIS Registry. Oke I, Elze T, Miller JW, Lorch AC, Hunter DG. JAMA Ophthalmology. 2024;142(1):48-52. doi:10.1001/jamaophthalmol.2023.5288.

8. Intermittent Exotropia: Continued Controversies and Current Management. Lavrich JB. Current Opinion in Ophthalmology. 2015;26(5):375-81. doi:10.1097/ICU.0000000000000188.

9. Interventions for Intermittent Exotropia. Pang Y, Gnanaraj L, Gayleard J, Han G, Hatt SR. The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2021;9:CD003737. doi:10.1002/14651858.CD003737.pub4.

10. Comparison of Surgery Versus Observation for Small Angle Intermittent Exotropia. Sung JY, Yang HK, Hwang JM. Scientific Reports. 2020;10(1):4631. doi:10.1038/s41598-020-61568-0.